Milline operatsioonimeetod valida? - Kaalukirurgia Keskus

Kui otsus kaalukirurgia kasuks tehtud, seisab ees järgmine küsimus: milline operatsioonimeetod valida. Peamisteks väljakujunenud ja pikaajaliselt efektiivseteks meetoditeks kaalukirurgias on sleeve, standard bypass ja mini-bypass. Käesolevast ülevaatest on välja jäetud kordus- e revisioonoperatsioonid.

Etteruttavalt võib öelda, et kõik ülalnimetatud operatsioonid on efektiivsed ja valida ei tule mitte hea ja halva vahel, vaid leidmaks headest valikutest patsiendile sobivaima. Konkreetse patsiendi puhul esineb harva üht või teist meetodit absoluutselt välistavaid või soosivaid asjaolusid.

Kaalukirurgia eesmärgid ja sellest tulenevad operatsioonimeetodi valiku kriteeriumid erinevatel patsientidel võivad olla erinevad. Näiteks tähtsustab osa patsiente enim kaalulangust, teised aga, sageli keskmisest eakamad patsiendid,  pigem võimalust leida leevendust rasvumisega kaasas käivatest haigustest nagu II tüübi diabeet, uneapnoe, liigeste ja seljavalu jne.

On tõsi, et tavaliselt seostub suurem kaalulangus parema kaasuvate haiguste kontrolli ja parema elukvaliteediga, kuid mitte alati. Asi on selles, et rahulolu operatsiooniga mõjutab kaalulanguse kõrval ka operatsiooni kõrvaltoimete esinemine ja on võimalik, et patsient, kelle kaalulangust võib kõigile eeskujuks tuua on kõrvaltoimete tõttu lõpptulemuses siiski pettunud.

Olgu öeldud, et meie kogemuse põhjal ei sõltu vahetute kirurgiliste tüsistuste nagu õmbluste lekked või verejooksu risk valitud operatsioonimeetodist, samuti pole erinev operatsioonijärgse taastumise kiirus. Teostame kõiki mainitud operatsioone võrredaval arvul ning me ei eelista üht või teist operatsioonimeetodit selle teostamise lihtsuse või keerukuse tõttu.

Tulevikus planeeritavad rasedused ja sünnitused operatsioonimeetodi valikut erinevate operatsioonimeetodite vahel mõjutama ei peaks.

Kõik kaalukirurgilised operatsioonid vajavad head elustiili toetust teadlike toiduvalikute ja regulaarse liikumise näol.

Valik tuleb siiski teha ja allpool iseloomustan erinevaid operatsioonimeetodeid koos soovitusega,  kelle konkreetne operatsioonimeetod võiks enim sobida.

Sleeve operatsioon

Sleeve operatsioonSleeve operatsioon seisneb mao mahu vähendamises ligikaudu 10 korda (1500 ml asemel jääb alles 150ml), toit läbib endiselt kõiki seedetrakti osasid, st mööda seda ei juhita. See ongi sleeve suurimaks erinevuseks möödajuhtivatest ehk bypass operatsioonidest. Suurem osa maost eemaldatakse jäädavalt, st endine anatoomia ei ole taastatav. Operatsiooni tagajärjel vähenevad korraga tarbitava toidu kogus (mao maht on väiksem) ning näljatunne, kuna eemaldatakse maoosa, milles toodetakse näljahormoon greliini.

Sleeve operatsiooni eelised

  • Kuna toit läbib endiselt kõiki seedetrakti osi, siis on võimalikud vitamiinide ja mineraalide defitsiidid vähem väljendunud, aga kindlasti mitte välistatud.
  • Erinevalt standard bypass operatsioonist ei ole uuringud näitanud, et sleeve tõstaks alkoholismi riski opereeritud patsientidel.
  • Pikaajaline kaalulangus u 60% ülekaalust
  • Madalama kehamassi indeksi korral (alla 40kg/m2) on kaalulangus võrreldav standard bypass operatsiooniga
  • Valuvaigistid ei tõsta maohaavandi tekkeriski
  • Säilib endoskoopiline ligipääs makku ja kaksteistsõrmiksoolde
  • Eelnevad kõhuõõne operatsioonid ja liited ei takista sleeve operatsiooni teostamist

Sleeve operatsiooni puudused

  • Sagedaseimaks võimalikuks probleemiks sleeve järgselt on kõrvetiste ehk refluksi teke, samuti operatsioonieelselt esinenud refluksi püsimajäämine. Erinevate uuringute põhjal vajab 20-40% sleeve patsientidest aeg ajalt või pidevalt reluksi tõttu ravi ja 5-10% uut operatsiooni samal põhjusel, tavaliselt on kordusoperatsiooniks sleeve ümbertegemine standard bypassiks.
  • Kaasuva II tüübi diabeedi leevendumise või paranemise tõenäosus sleeve järgselt on mõnevõrra väiksem (u 50%)  kui standard bypassi (60%) või mini-bypassi (80%) korral. Düslipideemia (kõrgenenud kolesterooli ja triglütseriidide sisaldus veres), kõrgvererõhktõve, liigeste ja seljavalu leevendumise osas olulisi erinevusi pole.
  • Endise anatoomia taastamine pole võimalik
  • Operatsioon ei sobi magusasööjatele, sest ei muuda söömiskäitumist nii palju kui bypass operatsioon

Sleeve operatsiooni võiksid kaaluda patsiendid:

  • kellel ei esine reflukshaigust
  • kes pole kirglik magusasööja
  • kelle probleemiks on pigem suured toidukogused, mitte halvad (magus, rasvane) toiduvalikud,
  • kelle kehamassi indeks on alla 40kg/m2
  • kes suitsetavad ja/või tarvitavad samaaegselt pidevalt valuvaigisteid, sest see kombinatsioon tõstab haavandi tekkeriski bypass operatsiooni järgselt
  • kes tarvitavad alkoholi sagedamini kui 3 päeval nädalas
  • kel on kalduvus rauavaegusaneemiaks, kuna bypass operatsioonid süvendavad seda enam kui sleeve
  • kes on varasemas elus läbi teinud palju eelnevaid kõhuõõne operatsioone, sleeve võib olla ainukeseks kaalukirurgiliseks operatsiooniks, mida liidete tõttu teha õnnestub.

Maost möödajuhtiv ehk standard bypass operatsioon

maost möödajuhtiv operatsioon gastric bypassStandard bypass operatsioon on kasutusel olnud üle 40 aasta. Tegemist on seni maailmas enim tehtud maovähendusoperatsiooniga, mis on näinud tulemas ja kadumas mitmeid teisi meetodeid (nt maopael, plikatsioon).

Operatsiooni käigus moodustatakse söögitoru otsa väikene, 20-30ml maokene, mille külge ühendatakse peensool ja juhitakse sellega allaneelatud toit suurest maost ja kaksteistsõrmiksoolest mööda, otse peensoolde. Selle tagajärjel vähenevad korraga tarbitva toidu kogused, kõht saab kiiremini täis, väheneb näljatunne, muutuvad toidueelistused ja söömiskäitumine.

Standard bypass operatsiooni eelised

  • Operatsiooni käigus ei eemaldata ühtki organit ega selle osa ja tulevikus on võimalik endise anatoomia taastamine
  • Pikaajaline kaalulangus u 70% ülekaalust, edestades sellega sleeve
  • II tüübi diabeedist vabanemise tõenäosus 60-70%
  • Operatsiooni tulemuslikkuse kohta on avaldatud mitmeid pikaajalisi uuringuid
  • Standard bypass sobib peaaegu kõikidele patsientidele
  • Standard bypass operatsioon ei halvenda (harvade eranditega) valkude, süsivesikute ja rasvade seedimist ja imendumist. Küll aga võib häiritud olla vitamiinide ja teiste mikroelementide imendumine
  • Umbes 50% kaalukirurgia patsientidest esineb enne operatsiooni reflukshaigus (kõrvetised) ja selle ravis on standard bypass operatsioon väga efektiivne, peale operatsiooni esineb aeg ajalt kõrvetisi vaid 6% patsientidest
  • 50-60% patsientidest tekib dumping sündroom, mis vallandub kõige sagedamini lihtsuhkrute (magusa) tarbimise järgselt. See on pigem positiivne, sest väiksem magusatarbimine toetab kaalulangust

Standard bypass operatsiooni puudused

  • Kliinilises praktikas on kõige levinumaks probleemiks rauapuudus ja sellest tingitud madal hemoglobiini tase ehk kehvveresus. Vitamiinide pikaajaline asendusravi peale bypass operatsiooni on kindlasti vajalik ja see ei saa piirduda vaid paari operatsioonijärgse aastaga.
  • Võrreldes sleevega esineb enam toidutalumatust (nt laktoos), erinevad seedetrakti sümptomeid nagu kõhulahtisus, soolegaasid, kõhuvalu episoodid.
  • 1-2% patsientidest ohustab soolesulguse teke, mis võib vajada kirurgilist ravi.
  • Bypass operatsioon tõstab alkoholismi tekkeriski, eriti meestel ja neil, kel juba on regulaarse ja sagedase (mitu korda nädalas) alkoholi tarvitamise harjumus.
  • Sagedase alkoholi tarvitamise harjumusega või juba operatsioonieelselt madala hemoglobiinitasemega patsiendid peaksid standard bypassi sobivuse neile oma raviarstiga hästi läbi arutama.
  • Suitsetajatel ja/või valuvaigistite tarvitajatel on risk haavandi tekkeks väikseses maos

Soomes läbiviidud sleevepass uuringus hinnati võrdlevalt elukvaliteeti sleeve ja bypassi patsientidel 7 aastat peale operatsiooni. Mõlemas grupis paranes elukvaliteet võrreldes operatsioonieelsega oluliselt ja operatsioonide vahelisi erinevusi siin ei olnud

Standard bypass operatsioon sobib peaaegu kõigile, aga eriti võiksid seda kaaluda patsiendid:

  • kel esineb reflukshaigus
  • kes armastavad magusat
  • kel on diagnoositud II tüübi diabeet
  • Nagu kõik kaalukirurgilised operatsioonid vajab ka bypass head elustiili toetust teadlike toiduvalikute ja regulaarse liikumise näol.

Mini-bypass operatsioon

Mini-Bypass operatsioonTegemist on samuti mao mahtu vähendava ja seedetrakti teatud osadest toitu möödajuhtiva operatsiooniga nagu seda on standard bypass. Erinevuseks standard bypassist on asjaolu, et mini-bypass operatsiooni korral lülitatakse seedimisest välja 150-200cm peensoolt, standard bypassi korral vaid 50-60cm. Keskmiselt on peensoole kogupikkus 600cm, seega tähendab mini-bypass soole “lühendamist” 25-33% võrra, standard bypass aga vaid 10% võrra.

Arusaadavalt on sõna “mini” siin veidi eksitav, kuna tegemist on toidu seedimist ja toitainete imendumist oluliselt enam muutva operatsiooniga kui standard bypass või sleeve. Moodustatud väike maokene on mini-bypassi korral võrrelduna standard bypassiga mõnevõrra suurema mahuga. Operatsiooni käigus ei eemaldata ühtki organit ega selle osa ja tulevikus on võimalik endise anatoomia taastamine. Mini-bypass operatsioone on tehtud alates 1997aastast, kuid suurema populaarsuse saavutas meetod alles viimase 4-5 aasta jooksul, mil avaldati mitmed uuringud, kus demonstreeriti meetodi efektiivsust ja ohutust.

Mini-bypass operatsioon mõjutab  valkude, süsivesikute ja rasvade seedimist ja imendumist. Erinevalt sleevest ja standard bypassist on siin ebasobiva menüü korral võimalik valkude ja kalorite defitsiidi teke, samuti võib enam olla häiritud vitamiinide ja teiste mikroelementide imendumine. Kliinilises praktikas on kõige levinumaks probleemiks rauapuudus ja sellest tingitud madal hemoglobiini tase ehk kehvveresus. Vitamiinide pikaajaline asendusravi peale mini-bypass operatsiooni on kindlasti vajalik ja see ei saa piirduda vaid paari operatsioonijärgse aastaga.

Mini-bypassi eelised

  • Oodatav pikaajaline kaalulangus on 70-80% ülekaalust, mis on veidi suurem kui standard bypassi ja sleeve korral. Mini-bypassi suurem efektiivsus kaalulangetamises avaldub just kõrgemate kehamassi indeksi väärtuste korral (KMI üle 45kg/m2).
  • Kaasuva II tüübi diabeedi paranemise või leevendumise tõenäosus peale mini-bypass operatsiooni on u 80%, ületades sellega nii standard bypassi kui sleeve.
  • Düslipideemia (kõrgenenud kolesterooli ja triglütseriidide sisaldus veres), kõrgvererõhktõve, liigeste ja seljavalu leevendumise osas olulisi erinevusi võrreldes teiste operatsioonimeetoditega pole.
  • Umbes 50% kaalukirurgia patsientidest esineb enne operatsiooni reflukshaigus (kõrvetised) ja siin on mini-bypass operatsioon mõõdukalt efektiivne, peale operatsiooni esineb aeg ajalt kõrvetisi u 10-15%-l patsientidest.
  • Võrreldes standard bypassiga esineb vähem kõhuvalu episoode. Erinevalt standard bypassist ei tõsta mini-bypass soolesulguse tekkeriski.

Mini-bypassi puudused

  • Sagedaseimaks võimalikuks probleemideks mini-bypassi järgselt on ülalnimetatud rauapuudus ja sellest tingitud aneemia
  • muude vitamiinide ja mineraalide defitsiidid, toidutalumatus (nt laktoos)
  • erinevad seedetrakti sümptomid nagu kõhulahtisus soolegaasid, kõhuvalu episoodid, refluks ja kõrvetised.
  • 1% patsientidest tekib tõsine toitainete imendusmishäire, mis reeglina vajab samuti korrigeerivat operatsiooni
  • 5-10% patsientidest haavandi teke väikese mao ja peensoole ühenduskohas, eriti neil, kes suitsetavad ja tarvitavad regulaarselt valuvaigisteid
  • kõige sagedasemaks kordusoperatsiooni põhjuseks peale mini-bypassi ongi pidevad kõrvetised või krooniline peensoole-mao ühenduskoha haavand. Mini-bypass operatsiooni ja alkoholismi riski kohta uuringuid ei ole

Mini-bypass operatsiooni võiksid kaaluda patsiendid:

  • kelle kehamassi indeks on üle 45kg/m2
  • kes armastavad magusat
  • kel on diagnoositud II tüübi diabeet
  • kelle ravisoostumus on hea, sest vitamiinide ja mineraalide asendusravi mini-bypassi  järgselt on väga oluline
  • kel ei esine rasket reflukshaigust

NB! Sagedase alkoholi tarvitamise harjumusega, juba operatsioonieelselt madala hemoglobiinitasemega patsiendid, suitsetavad ja pidevalt valuvaigisteid tarvitavad patsiendid peaksid mini-bypassi sobivuse neile oma raviarstiga hästi läbi arutama.

Mao plikatsioon ja maopaela operatsioon

Mõlema operatsioonimeetodi eelisena on välja toodud asjaolu, et magu ei avata ega eemaldata ning ei muudeta toidu teekonda seedetraktis. Samuti nende suhteline odavus võrreldes sleeve ja bypass tüüpi operatsioonidega, kuna nende puhul ei kasutata kulukaid õmblusaparaate ehk staplereid. Mõlema meetodi kunagine populaarsus on praeguseks möödunud, põhjuseks kesised pikaajalised ravitulemused ja maopaelast kui võõrkehast põhjustatud hilistüsistused. Näiteks Eestis 2019 teostatud 803 kaalukirurgilise operatsiooni seas oli vaid 4 plikatsiooni ja 25 maopaela lõikust.

Eeltoodud põhjustel on Kaalukirurgia Keskus loobunud plikatsiooni ja maopaela operatsioonide pakkumisest oma patsientidele.

Kuna standard- ja mini-bypassi võrdlevaid uuringuid on vähe, siis on Kaalukirurgia Keskus koos Tartu Ülikooli Kliinikumi ja Põhja-Eesti Regionaalhaiglaga algatanud uuringu, milles nimetatud operatsioonimeetodeid omavahel võrreldakse. Uuringus osalemine meie patsientidele on vabatahtlik ja sellele eelneb uuringu olemuse põhjalik tutvustamine. Uuring on heaks kiidetud Tartu Ülikooli inimuuringute eetikakomitee poolt.