123456 1. IsikuandmedIsiklikud Nimi Ees- ja perkonnanimi Telefon E-posti aadress Aadress Vähemalt linna nimi Asukohariik Näiteks, kui Eestist emigreerunud Sugu Mees Naine Isikukood Pikkus (cm) cm Praegune kaal (kg) kg Kõige kõrgem kaal elu jooksul (kg) v.a. raseduseaegne Erakorraline kontaktisik Nimi Telefoni nr 2. Operatsioon ja toitumisharjumused Millist lõikust te soovite? maost möödajuhtiv e. bypass operatsioon mao pikisuunaline resektsioon e. sleeve op. mini-bypass operatsioon sleeve-bypass revisioonoperatsioon Ei tea Miks te operatsiooni soovite? Kuidas hindate oma teadmisi toitumisest Vähesed Keskmised Väga head Mis järgnevast iseloomustab Teie söömiskäitumist? Suured toiduportsionid Ei Jah Halvad toiduvalikud Ei Jah Näksimine Ei Jah Magusasöömine Ei Jah Söögikordade vahelejätmine Ei Jah Söömine igavusest ei jah Emotsionaalne söömine (söömine stressi leevendamiseks/söömasööstud) Ei Jah Märkige, kui Teil esineb sageli: Kõhukinnisust Kõhulahtisust Kas on mingeid toiduained, mida Te ei saa mingil põhjusel süüa? Ei Jah allergia, veganlus, laktoositalumatus, gluteenitalumatus, jne Kui vastasite jaatavalt, siis palun täpsustage 3. Terviseseisund Kas oled varasemalt läbiteinud bariaatrilise lõikuse? Ei Jah Millise? Kas oled varasemalt läbiteinud muid operatsioone? Ei Jah *OperatsioonToimumise aeg Kas põete suhkruhaigust? Ei Jah Kas põete uneapnoed? Ei Jah Kas Teile on määratud CPAP-mask? Ei Jah Kas Te põete kõrgvererõhutõbe? Ei Jah Kas Teie kolesterooli ja vererasvade väärtused on normist kõrgemad? Ei Jah Ei tea Kas Te põete südamehaiguseid? Ei Jah Palun kirjeldage Kas Teil esineb kõrvetisi (reflukshaigus), mis vajab ravimeid Ei Jah Kas Teil esineb kehalist tegevust piiravat liigesevalu? Ei Jah Millised liigesed? Kas Teil on esinenud süvaveeni tromboosi või kopsuarteri trombembooliat? Ei Jah Loetle kõik endised ja praegused terviseprobleemid 4. Ravimid Kas kasutate regulaarselt ravimeid (k.a. käsimüügiravimid ja toidulisandid) Jah Ei Kas Teil on esinenud ravimiallergiat? Jah Ei Milliste ravimite suhtes? Loetlege kõik ravimid (nii retsepti- kui käsimüügiravimid), nede doosid ja võtmise sagedus, mida Te regulaarselt tarvitate:RavimDoosVõtmise sagedus Suitsetamine ja alkoholKas Te suitsetate? Mitu sigaretti päevas? Ei suitseta < 1 sigarett päevas 1-3 sigaretti päevas 4-6 sigaretti päevas > 6 sigaretti päevas Kas Te tarvitate alkoholi? Kui sageli? Ei tarvita Kord nädalas paar korda nädalas paar korda kuus > 4 korda nädalas 5. ElundkonnadHingamisteed Kas Teil esineb sagedasi kopsupõletikke või bronhiiti? Ei Jah Kas Te põete kopsuastmat? Ei Jah Kas Teil esineb hingeldamist või õhupuudust rahulikus olekus? Mitte kunagi On esinenud Pidevalt Süda ja veresoonkond Kas Te põete südame isheemiatõbe? Ei Varasemalt Jah Kas Teil esineb südame rütmihäireid? Ei On esinenud Pidevalt Kas Teil on olnud südamelihase infarkti? Ei Jah Kas hingeldate trepist käies ühe korrusevahe läbimisel? Ei Jah Seedetrakt Kas Teil on diagnoositud mao või kaksteistsõrmiksoole haavandeid? Ei Jah Kas põete või olete põdenud maksahaiguseid (hepatiit, tsirroos)? Ei Jah Kas Teil on diagnoositud sapikive? Ei Jah Kas Teil esineb sageli kõhuvalusid? Ei Jah Pereplaneerimine Kui olete naine, siis kas planeerite rasedusi tulevikus Ei Jah Märkige, kui kasutate hetkel rasedusest hoidumieks järgmiseid rasestumisvastaseid vahendeid: Beebipillid Hormoonplaastir Ei kasuta ülalmainitud rasestumisvastaseid vahendeid Tugi- ja liikumisaparaat Kas Te põete liigeshaiguseid (artriit, artroos)? Ei Jah Kas Teil esineb pahkluude tursumist? Ei Mõnikord Pidevalt Millistes liigestes te valu kaebate? Selg Puusad Põlved Pahkluud Jalad Märkige kui kasutate liikumiseks abivahendeid Kepid Kargud rulaator ratastool Psühholoogiline/emotsionaalne seisund Kas olete kunagi käinud psühhiaatri või psühholoogi vastuvõtul? Ei Jah Kas olete kunagi viibinud psüühikahäirete tõttu haiglaravil? Ei Jah Kas tarvitate praegu psüühikahäirete tõttu ravimeid? Ei Jah Veri ja vereloome Kas Teil on esinenud kehvveresust ehk aneemiat (madal hemoglobiin)? Ei ole Varasemalt Praegu Kas Teil esineb pikaaegset veritsust väikestest haavadest, sagedasi ninaverejookse või nahaaluseid verevalumeid? Ei Jah Kas Teile on tehtud vereülekandeid? Ei Jah Millal ja mille tõttu vereülekanne toimus? Kas olete vajaduse korral nõus vereülekandega? Ei Jah 6. Täiendav informatsioon Küsimused või informatsioon, mida soovite meile edastada Olen vastanud küsimustele ausalt ja põhjalikult. Mõistan, et Bariatric Services As ei vastuta kahju eest, mis tuleneb kliendi suutmatusest täita küsimustikku ja esitada muud teavet korrektselt. Annan nõusoleku Bariatric Services AS-ile ülaltoodud vormis esitatud isikuandmete töötelmiseks vastavalt siintoodud Privaatsustingimustele, et hinnata minu sobivust kaalukirurgiaks EmailThis field is for validation purposes and should be left unchanged.
