Bariaatrilise patsiendi küsimustik

1

2

3

4

5

6

7

1. Isikuandmed
Isiklikud andmed
Teie nimi

Ees- ja perekonnanimi
Isikukood
Sugu
Mees

Naine
Pikkus (cm)
Praegune kaal (kg)
Kõige kõrgem kaal elu jooksul (kg)

v.a. raseduseaegne
Telefon
E-mail
Aadress

Vähemalt linna nimi
Asukohariik
Erakorraline kontaktisik
Kontaktisiku nimi
Kontaktisiku telefoni number

2. Operatsioon
Milline on Teie poolt eelistatud operatsioonimeetod?
Standard-bypass

Mini-bypass

Sleeve

SASI

Kordusoperatsioon

Ei tea

3. Terviseandmed
Märkige, milliseid haiguseid Te põete või olete põdenud?
Kõrgvererõhutõbi

Südame isheemiatõbi / stenokardia

Südameinfarkt

Südame rütmihäired

Südame klapirike

Südame stimulaator

Südamepuudulikkus

Muu südamehaigus

Kopsuarteri trombemboolia

Jalgade veenilaiendid / veenipõletik

Kehvveresus ehk aneemia

Astma / krooniline bronhiit

Uneapnoe / norskamine

Muu kopsuhaigus

Tuberkuloos

Hüübimishäired

Suhkruhaigus

Maksahaigus

Hepatiit A/B/C

Mao ja kaksteistssõrmiku haavanditõbi

Kõrgenenud kolesterooli või vererasvade väärtused

Neeruhaigus

Kilpnäärmehaigused

Ajuinfarkt

Epilepsia / krambid

Muu neuroloogiline haigus

Muu lihashaigus

HIV/AIDS

Kasvajad

Liigesvalud

Psühhiaatriline haigus

Mõni muu haigus

Mitte ühtegi neist
Mis aastal oli südameinfarkt?
Täpsustage vastust "mõni muu haigus"
Täpsustage vastust "liigesevalud"
Seljavalu

Puusavalu

Põlvevalu

Muu
Kas Teil esineb kõrvetisi (reflukshaigust)?
Ei

Esineb harva

Esineb tihti
Kas Teil esineb pikaaegset veritsust väikestest haavadest, sagedasi ninaverejookse või nahaaluseid verevalumeid?
Ei

Jah, esineb üks või mitu neist
Kas Teile on varasemalt tehtud vereülekandeid?
Ei

Jah
Muu oluline info Teie terviseseisundi kohta.
Ravimid, allergiad, varasemad operatsioonid
Loetlege ravimid, mida Te regulaarselt tarvitate!
Ravim Doos Võtmise sagedus

Sisestage ravimite nimed ja annused. Kui Te regulaarselt ravimeid ei tarvita, siis jätke see osa vahele.
Kas Teil esineb ravimallergiaid?
Ei

Jah
Milliste ravimite suhtes esineb ravimallergiaid?
Kas Teid on varasemalt opereeritud?
Ei

Jah
Millal ja mille tõttu on Teid varasemalt opereeritud?
Kas Teile on varasemalt üldnarkoosi tehtud?
Ei

Jah
Millal ja mille tõttu on Teile varasemalt tehtud üldnarkoosi?
Muu oluline info
Kas Te treenite regulaarselt või teete kehalist tööd?
Ei

Jah
Kas Teil esineb hingeldust või õhupuudust rahuolekus?
Ei

Jah
Mitmendale korrusele Te jaksate minna ilma puhkamata?
Mis takistab (trepil) liikumist?
Valu rinnus

Hingeldus

Liigesvalud

Muu

Liikumine pole piiratud ega takistatud
Täpsustage vastust "muu"
Kas Te tarvitate alkoholi? Kui sageli?
Kas Te suitsetate? Kui jah, siis kui palju?
Kas Te tarvitate narkootikume? Milliseid ja kui tihti?
Kas Teil on lahtiseid hambaid või äravõetavaid hambaproteese?
Ei

Jah

4. Söömiskäitumine
Kes valmistab enamasti Teie toidu?
Ise

Pereliige

Ostan poest valmistoitu

Käin väljas söömas

Tellin toidu kulleriga

Kasutan Clean Kitchenit vms

Muu
Täpsustage vastust "muu"
Milliseid dieete/toitumiskavasid olete varasemalt järginud?
Kirjeldage oma toitumisharjumusi (nt tavalised söögikorrad, söögiajad, näksimine, vahepalad jm)?
Kas Te jätate söögikordi vahele?
Ei

Pigem mitte

Jah, harva

Jah, sageli
Kas Te sööte öösel?
Ei

Vahetevahel

Jah
Milline on Teie söömistempo?
Aeglane

Keskmine

Kiire
Kas Te joote toidu kõrvale?
Jah

Enamasti joon

Enamasti ei joo

Ei
Kui Te näksite toidukordade vahel, siis mida?
Ei näksi

Maiustusi

Soolaseid snäkke

Võileibu

Muu
Täpsustage vastust "muu"
Kas Teil esineb emotsionaalset söömist/stressisöömist?
Ei esine

Jah, harva

Jah, sageli

Ei oska öelda
Kas Teil on esinenud kontrollimatuid ülesöömisperioode?
Ei

Jah
Kas Teil on esinenud enesepiiratud toitumisega /näljutamisega perioode?
Ei

Jah
Kas Te olete kutsunud söömisjärgset oksendamist esile kaalulangetamise eesmärgil?
Ei

Jah
Nimetage toidulisandid/vitamiinid, mida Te võtate:
Kui tihti Teil kõht läbi käib?
Iga päev

3-4 korda nädalas

1-2 korda nädalas

Harvem

5. Toitainete tarbimine
Milliseid neist valguallikatest tarbite/olete valmis tarbima:
linnuliha

sealiha

veiseliha

kala

muna

kodujuust

maitsestamata kohupiim

kreeka jogurt

Skyr

herned

oad

läätsed

kikerherned

soja
Kui tihti tarbite köögivilju, puuvilju, marju?
Mitu korda päevas

Korra päevas

Mõned korrad nädalas

Kord nädalas

Harvem
Milliseid süsivesikuid Te regulaarselt tarbite?
kartul

bataat

leib

sai

sepik

riis

tatar

makaronid

pudrud

kuivatatud puuviljad
Milliseid taimsete rasvade allikaid Te regulaarselt tarbite?
seemned

pähklid

oliivid

avokaado

muu
Täpsustage vastust "muu"

6. Vedeliku tarbmine
Loetlege, milliseid jooke Te enamasti tarvitate (nt vesi, mahl, tee, kohv, karastusjoogid jm)?
Kui suur on Teie hinnangul tarbitud vedeliku päevane kogus?

6. Täiendav informatsioon
Küsimused või informatsioon, mida soovite meile edastada
Olen vastanud küsimustele ausalt ja põhjalikult. Mõistan, et Bariatric Services As ei vastuta kahju eest, mis tuleneb kliendi suutmatusest täita küsimustikku ja esitada muud teavet korrektselt.
Annan nõusoleku Bariatric Services AS-ile ülaltoodud vormis esitatud isikuandmete töötelmiseks vastavalt siintoodud Privaatsustingimustele, et hinnata minu sobivust kaalukirurgiaks
Phone
This field is for validation purposes and should be left unchanged.

BARIATRIC SERVICES AS Licence nr. L05185

Protsess
Kontakt info
Hinnakiri
Järelmaks
Maovähendusoperatsioonid
Elu peale operatsiooni
Kasulikku lugemist
Privaatsustingimused
Tervishoiuteenuse osutamise üldtingimused
Amsel Clinic

Ravi tee 4, Haabneeme, Viimsi, Estonia
+372 5207001

*Tegemist on meditsiiniteenusega. Nagu kõigi meditsiiniliste protseduuride puhul, võivad individuaalsed tulemused ja kogemused varieeruda.

AS Bariatric Services sai toetust Digitaliseerimise Teekaardi toetusmeetmest. Projekti raames koostati digitaliseerimise teekaart. Toetuse suuruseks oli 6400 eurot, projekti toetas Euroopa Regionaalarengu Fond.