123456 1. КонтактЛичные данные Полное имя Телефон Адрес электронной почты Адрес Страна Пол Мужской Женский Личный код Рост (cm) cm Вес настоящий момент (кг) кг Максимальный вес кг Контактное лицо Имя Телефон 2. Выбор операции В какой операции заинтересованы? шунтирование желудка рукавная резекция желудка мини-шунтирования ревизионная хирургия sleeve-bypass Не определeно Пробовали ли Вы какие-либо методы по снижению веса раньше? Нет Да Ваша главная причина потребности в операции способствующей понижению веса? Как Вы оцениваете уровень Ваших знаний в области питания? недостаточный средний отличный Какие из нижеперечисленных вариантов неправильных способов питания являются для Вас проблемой? Большие порции Нет Да Неправильный выбор пищи Нет Да Склонность к принятию пищи под влиянием эмоций Нет Да Питание «перекусами» Нет Да Сладости Нет Да Большие перерывы между приемами пищи (нерегулярное питание) Нет Да Есть ли продукты питания, которые вы не можете употреблять в силу каких-то причин? Нет Да (алергия, непереносимость лактозы, религиозные причины, вегетарианство и т.д.). Если да, то перечислите Часто ли Вы страдаете запором/поносом? запором поносом 3. История болезни Были ли у Вас какие-либо операции? Нет Да *ОперацияДата Проводили ли прежде операции для сбрасывания веса? Нет Да Пожалуйста опишите Проблемы со здоровем У Вас имеется диабет? Нет Да Есть ли у Вас апноэ во сне? Нет Да Было ли Вам прописано CPAP? Нет Да Бывает ли у Вас повышенное кровяное давление? Нет Да Повышен ли у Вас уровень холестерина? Нет Да Есть ли у Вас заболевания сердца? Нет Да Пожалуйста опишите Есть ли у Вас изжога или ГЭРБ, что необходимо лечение? Нет Да ЕстЬ ли у Вас боли в суставах, ограничивающие Вашу активность Нет Да Какие суставы (пр. поясница, колени)? Было ли у Вас сгущение крови или тромбоэмболия легочной артерии? Нет Да Перечислите все настоящие или прошлые проблемы со здоровьем: 4. Лекарственные препараты Была ли у Вас когда-нибудь аллергическая реакция на какие-нибудь препараты? Нет Да На какие препараты у Вас аллергия? Перечислите все лекарственные препараты, которые Вы принимаете, включая дозы и частоту приёмов. Включите так же все препараты, которые Вы покупаете без рецепта.*ПрепаратДозаЧастота Курение и употребление алкоголяКурите ли Вы? Как часто? Я не курю < 1 сигарету в день 1-3 сигареты в день 4-6 сигарет в день > 6 сигарет в день Употребляете ли Вы алкоголь? Я не употребляю алкоголь Раз в неделю 2-3 раза в неделю Несколько раз в месяц > 4 раза в неделю 5. Обзор состояния систем организмаДыхательная система Частое воспаление лёгких или бронхиты? Нет Да Болеете ли у Вы астмой и проходили ли Вы курс лечения? Нет Да Одышка? Никогда В прошлом В настоящий момент Сердечно-сосудистая система Боли в груди или стенокардия? Нет Да Было ли у Вас сердцебиение/аритмия? Нет Да Был ли у Вас сердечный приступ? Нет Да Появляется ли у Вас одышка после преодоления одного лестничного пролета? Нет Да Сколько Вы можете пройти без остановки до того, как вам будет необходим отдых, чтобы отдышаться? Пищеварительная система Был ли у Вас язва в пищеводе, желудке или двенадцатиперстной кишке? Нет Да Были ли у Вас заболевания печени (гепатит, цирроз и т.д.) Нет Да Обнаруживали ли у Вас желчные камни? Нет Да Часто ли у Вас болит живот? Нет Да Планирование семьи Планируете ли Вы беременность в будущем? Нет Да Наклейте флажок, если вы используете в данный момент Противозачаточные таблетки Гормональные пластыри Не использую Опорно-двигательный аппарат Болеете ли Вы артритом? Нет Да Опухают ли у Вас лодыжки (голеностопный сустав)? Нет Да Если Вы испытываете боли в суставах, пожалуйста, уточните где: Спина Бедра Колени Голеностопный сустав Ступни Психическая/эмоциональная система Посещали ли Вы когда-нибудь психиатра или психолога? Нет Да Лежали ли Вы в больнице по причине психических расстройств? Нет Да Принимаете ли Вы какие-нибудь препараты? Нет Да Система кровообращения Была ли у Вас анемия? Нет Да Возникали ли у Вас сильные кровотечения или беспричинные синяки? Нет Да Переливали ли Вам когда-нибудь кровь? Нет Да Когда? Запрещает ли Ваша религия переливание крови, если оно Вам потребуется? Нет Да 6. Дополнительная информация Если у Вас имеются дополнительные вопросы, то, пожалуйста, задайте их нам: Я был честен и внимателен заполняя данную форму. Я понимаю, что неточное и не полное заполнение формы может послужить причиной отмены операции. Даю своё согласие фирме Bariatric Services AS на обработку моих личных данных, указанных в веб-форме, согласно вышеперечисленным условиям приватности , в целях оценить мою пригодность для весовой хирургии. Untitled CommentsЭто поле используется для проверочных целей, его следует оставить без изменений.
